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• 実際に住む世帯主のご年齢をご記入ください。

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- -

郵便番号〒-
都道府県名
市町村区名
以降の住所

• 番地、マンション・アパート名、部屋番号までご記入下さい。

構造 ▼選択して下さい 木造 ２×４ 鉄骨 耐火被覆鉄骨 鉄筋コンクリート その他
外壁 ▼選択して下さい 木板張 モルタル サイディング ＡＬＣ板 コンクリート その他
屋根 ▼選択して下さい スレート 瓦葺 金属板葺 陸屋根 その他

• その他をご選択された方は「メッセージ」欄に内容をご記入下さい。

地上階数 ▼選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10階以上
地下階数 ▼選択 0 1 2 3階以上

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• 小数点以下第2位までご記入下さい。
• 戸建は各階の床面積の合計、マンションは専有部分の床面積をご記入下さい。

万円（土地代を除く）

戸建・専用住宅
戸建・併用住宅
マンション・専用住宅
マンション・併用住宅
その他

• その他をご選択された方は「メッセージ」欄に内容をご記入下さい。

• 地震保険は原則セットとなっております。
• 下記をご入力いただきますと、割引が適用できる可能性があります（お申込みに証明できる書類のご提示が必要です）。

▼選択 昭和 平成 令和 年 ▼選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月

▼選択して下さい 1 2 3 なし

メーカー名
商品名　　

▼選択して下さい 500万円 600万円 700万円 800万円 1000万円 1200万円 1500万円 1800万円 その他
家財の保険金額の目安はこちら

• 思っている以上に家財は高額です。
• １点３０万円を超える貴金属・美術品などは含まれませんので別途ご照会下さい。

大人 ▼選択 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10以上 人
子供 ▼選択 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10以上 人

▼選択して下さい セットしない 50万円 100万円

• 国内外補償、自己負担額１万円です。

　

• 現在他社で火災保険にご加入中の方は、保険満期日をご記入下さい。

�@ ▼選択 2 3 4 5 年間
�A ▼選択 2 3 4 5 年間

• 長期でご契約いただくと保険料が割引になります。

▼選択して下さい 銀行ローン フラット35 ローンなし その他

• その他をご選択された方は「メッセージ」欄に内容をご記入下さい。

▼選択して下さい 住宅の購入 住宅金融公庫の満期 現在の火災保険が満期 その他

• その他をご選択された方は「メッセージ」欄に内容をご記入下さい。

• 上記ご質問でその他をご選択された方は内容をこちらにご記入下さい。
• その他ご質問などございましたら、こちらにどうぞ。

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